| Bulletin d'inscription |
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| Écrit par Administrateur |
| Vendredi, 21 Novembre 2008 14:00 |
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BULLETIN D'INSCRIPTION
Monsieur, Madame, Mademoiselle Nom du coureur :............................................................................... Prénom du coureur : ......................................................................... Sexe : ......................... Date de Naissance : ................................ Adresse complète : .................................................................................................................... Code Postal : .......................... Ville : ................................................... @Mail : ............................................................................ Téléphone : ..................................................................... Épreuves : Course Adulte 3kms Course Enfant 1 km Club ou Association : ........................................................... Numéro de club : ..................................... N° de Licence : ....................................... Fédération : ............................................ Temps escompté : ................................... Taille du Tee-shirt : S / M / L / XL / XXL Le dimanche 4 Septembre 2011 Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an et que je remettrai lors de la remise du dossards à l'organisation conformément à la loi 99-223 relative à la protection de la santé des sportifs et la lutte contre le dopage
Bulletin à imprimer et à expédier muni du certificat médical et du règlement (7 Euros 10kms 5 euros 3kms ) à l'adresse suivante
Association MAC'ADAM 7, Allée d'Audierne 31770 Colomiers
Autorisation parentale pour les mineurs A Signature |
| Mis à jour le Dimanche, 05 Juin 2011 07:25 |
